Traumatisés par la paix?

Etude de Chris Gilligan intitulée : Traumatisés par la paix? Critique de cinq présupposés dans la théorie et la pratique de la politique du traitement des traumatismes liés au conflit en Irlande du Nord, publiée en 2006 dans la revue Policy & Politics vol.34 

Introduction

La fin de la guerre froide a engendré une réorganisation significative du cadre de la gestion des conflits. Le document des Nations Unie « An Agenda for Peace » de 1992 soulignait que les processus de paix devaient ajouter à la diplomatie préventive la construction de la paix; faire la paix et la maintenir étant les articles centraux de l’approche de la gestion des conflits par les Nations Unies. L’emphase donnée à la construction de la paix dans la politique internationale contemporaine se reflète dans l’attention grandissante des universitaires et des politiques portée aux thèmes de la reconstruction d’après-guerre et de la construction de la paix. L’intérêt croissant pour ce thème s’est accompagné d’une reconnaissance proportionnelle de l’impact des conflits violents sur la santé mentale et des interventions visant à traiter les dimensions psycho-sociales des conflits armés. Cet article examine d’un œil critique l’intersection de ces deux développements – la construction de la paix et les dimensions psycho-sociales du conflit – telle qu’elle s’est manifestée dans le traitement des traumatismes liés au conflit dans le cours du processus de paix en Irlande du Nord.

Un processus de paix s’est développé et a pris racine en Irlande du Nord dans les années 1990. La déclaration de cessez-le-feu par l’Armée Républicaine Irlandaise (IRA) en septembre 1994 a marqué un moment important dans la fin de la guerre désignée familièrement sous le nom de « Troubles ». L’accord de paix négocié et signé dans la première moitié de l’année 1998 a procuré l’architecture institutionnelle du processus de paix. Un des aspects de ces arrangements institutionnels a été le développement de ce qu’on appelle « les programmes d’aide aux victimes », destinés à s’occuper du legs des tués et blessés suite aux Troubles. Cet article est centré sur un des aspects des « programmes d’aide aux victimes » : l’augmentation du nombre de gens diagnostiqués comme souffrant de traumatismes liés au conflit.

En général, cette augmentation est vue sous un jour favorable, parallèlement à l’intérêt croissant pour la question des traumatismes liés au conflit chez les universitaires, les professionnels de santé, les organisations de bénévoles et de quartier, les ecclésiastiques, les politiciens et les fonctionnaires gouvernementaux. La thèse consensuelle dans la littérature existante est que si beaucoup de gens ont été traumatisés par le conflit, c’est seulement avec le développement d’un processus de paix que la plupart de ces gens ont pu reconnaître leur propre traumatisme. Comme le dit l’un des rapports : « Pour nombre d’entre eux, le cessez-le-feu [de l’IRA et des loyalistes] a ouvert la possibilité de commencer à reconnaître leur traumatisme et leur souffrance endurée dans le passé, phénomène qui s’est traduit par un accroissement du taux de consultations. Manktelow apporte un cadre conceptuel plus sophistiqué, se servant de la distinction faire par Maslow entre besoins élémentaires et besoins plus élevés, mais propose en substance la même analyse : le processus de paix donne au trauma l’espace de se manifester.

Cet article critique cette vision conventionnelle. Je soutiens que ceux qui travaillent dans le domaine du traumatisme lié au conflit doivent adopter une approche plus informée sociologiquement et politiquement pour comprendre comment les gens répondent au conflit et à la construction de la paix. Ils devraient également contrecarrer la tendance consistant à réduire le traumatisme à une question de santé mentale, en reconnaissant que les gens sont des agents moraux qui situent leur expérience dans un cadre plus vaste de signification, et qui considèrent d’une façon politique et quasi-légale les problèmes qui sont sous-jacents à la manifestation de leur traumatisme. En outre, les professionnels du secteur de la santé mentale devraient réfléchir de façon critique à leur propre rôle dans le contexte politique plus large de la construction de la paix. Cet article enquête sur ces questions au moyen de la critique de cinq présupposés sur lesquels repose la représentation habituelle du rapport entre paix, conflit et traumatisme en Irlande du Nord. Nous pensons que cette représentation suppose :
. une vision dichotomique de la guerre et de la paix;
. qu’un événement traumatique est la cause de symptômes traumatiques;
. que l’augmentation des consultations est une réponse à une demande d’intervention psychiatrique venue du patient lui-même;
. que le traitement du traumatisme est nécessaire et bénéfique;
. et que cette augmentation des consultations est liée spécifiquement à la fin du conflit en Irlande du Nord.

Une vision dichotomique de la guerre et de la paix

L’idée que le trauma est créé par le conflit, mais davantage susceptible de se manifester en période de paix présente implicitement la guerre comme mauvaise et la paix comme bonne. La thèse est que la guerre crée le trauma et que la paix procure les conditions pour le traiter et restaurer la santé psychologique. Cette vision du conflit et du processus de paix est trop simpliste. Elle ne prend pas en compte les ambiguïtés découvertes au sujet du rapport entre violence politique et santé mentale, évacue les aspects positifs du conflit qui ont aidé les gens à faire face aux réalités de la guerre, manque les aspects du processus de paix qui leur ont été funestes et ne rend pas compte du caractère inachevé et de la nature politiquement disputée du processus de paix.

La violence politique qui a frappé l’Irlande du Nord depuis la fin des années 1960 peut se mesurer par le nombre de morts (environ 4.000), de blessés (plus de 40.000) et par son impact émotionnel lié au fait d’avoir à endurer les conséquences de la violence politique, comme le deuil et l’affliction. Les dommages provoqués par la violence politique ont cependant été « distribués de façon inégale dans le temps et l’espace ». La période de violence la plus intense fut la première moitié des années 1970 et géographiquement, les points chauds les plus affectés pendant les Troubles ont été les quartiers populaires dans les centres urbains de Belast et Derry/Londonderry et dans les zones rurales à la frontière de la République d’Irlande [le Free State].

Les catholiques et les membres des forces de sécurité étaient les plus susceptibles d’en être les victimes. Il y a des preuves que l’exposition aux Troubles a eu un impact sur la santé mentale. Une étude menée précocement avait conclu que l’irruption des violences de rue avait provoqué une hausse des admissions dans les hôpitaux psychiatriques et une hausse du taux de prescriptions de tranquillisants par les médecins généralistes à Belfast. Une étude plus récente a découvert une corrélation entre « l’intensité de l’expérience des Troubles et la probabilité de souffrir de problèmes mentaux sévères ». Par contre, ce qui est disputé, c’est la nature et la signification de l’impact psychologique. O’Reilly et Stevenson concluent à une corrélation entre exposition aux Troubles et résultantes psychiatriques, mais Fraser conclue que les graves maladies psychiatriques « n’ont connu une recrudescence que dans les zones adjacentes aux zones où ont lieu les émeutes ». Les experts sont en désaccord sur les critères qui permettent de conclure que quelqu’un souffre de problèmes de santé mentale. Curran, par exemple, qui établit une distinction entre les désordres psychologiques légers (« anxiété normale ») et la maladie psychotique grave, fait remarquer que les Troubles ont provoqué une augmentation des premiers, mais pas de cette dernière.

Les états de santé mentale sont influencés par une série de facteurs, pas seulement par l’exposition à la violence. La littérature sur le traumatisme et la violence politique montre abondamment que les réseaux de soutien, sociaux et informels, apportent une protection contre la détresse psychologique. Or, ces réseaux de soutien social ont été affectés lors du passage du conflit au processus de paix. Des études précoces du conflit montraient que les désordres sociaux provoqués par l’irruption de la violence, et l’effondrement des institutions étatiques n’avaient pas fait s’effondrer les réseaux de soutien social, ma is qu’au contraire l’irruption de la violence politique s’était accompagnée d’un accroissement des actions communautaires [de quartier, de village] et un renforcement des liens communautaires, protestants et catholiques, dans ces zones qui étaient les lignes de font du conflit. Ces communautés ainsi revigorées permirent de soutenir le conflit, mais aidèrent aussi les gens à faire face aux conséquences du conflit.

Comme le dit Burton : « de puissants liens communautaires n’augmentent pas seulement la probabilité d’une résistance active à des menaces extérieures, mais rendent aussi possible d’absorber les conséquences produites par de telles confrontations ». Ce lien communautaire a aidé les gens à faire face à l’exposition à la violence, au deuil et au dérèglement social. Une étude récente sur le capital social en Irlande du Nord a suggéré que ces liens communautaires protecteurs se sont éraflés et que le processus de paix s’est accompagné d’une croissance de l’aliénation et d’un fort sentiment de fragmentation communautaire. Ceci suggère qu’en ce qui concerne les liens communautaires, facteur de protection contre la maladie mentale, le processus de paix a eu un impact négatif plutôt que positif.

En outre, il y a des continuités entre guerre et paix. Par exemple, le processus de paix n’a pas mis fin à la violence. La période qui a immédiatement suivi les cessez-le-feu s’est accompagnée de violences destinées à faire « dérailler » le processus de paix, de la part de paramilitaires qui lui étaient opposés, et d’un accroissement des violences liées à la question des marches orangistes. L’usage des « bastonnades » [« punishment beatings »] par des paramilitaires de toutes obédiences et les affrontements violents dans les quartiers frontaliers [« interfaces »] sont des aspects de la vie quotidienne dans la région qui se sont maintenus. En matière de santé mentale, il semble qu’il y ait aussi des continuités. Les zones les plus touchées par le conflit, considérées par certaines études comme étant celles où la santé mentale est au plus bas, sont « celles où se situent principalement les individus qui sollicitent de l’aide » [pour soigner des traumatismes].

Les rapports entre liens communautaires et violence indiquent qu’il est trop simpliste de suggérer que la guerre est mauvaise et que la paix est bonne, il y a eu des aspects positifs dans la guerre en Irlande du Nord et le processus de paix en a eu de négatifs. Le cessez-le-feu de l’IRA en 1994 a fondamentalement changé la société nord-irlandaise, mais la région a connu des continuités aussi bien que des discontinuités depuis les Troubles. Le déclin des réseaux sociaux informels marque un changement, mais la faiblesse des liens sociaux entre les deux côtés de la barrière ethno-religieuse est une caractéristique de la région qui a persisté. La localisation de la violence politique montre aussi une continuité avec le passé, bien que les modalités de violence politique aient changé et que son intensité se soit réduite dans presque toutes les zones géographique de l’Irlande du Nord.

L’idée que l’Irlande du Nord est entrée dans une période de paix est trompeuse. En un sens, l’accord de paix a été mal nommé. Il ne marque pas un accord historique entre les divers signataires, au sens où ils se seraient mis d’accord sur la nature du conflit et sur le meilleur moyen de le dépasser. C’est un accord en un sens beaucoup plus limité, qui donne un cadre dans lequel les signataires se sont mis d’accord pour exprimer leurs désaccords. Cet accord n’apporte pas la paix, mais comme le dit Gilligan : « il déplace l’accent, qui passe du but voulu : la paix, au moyen d’y aboutir : le processus ». Ce processus voit les différents acteurs entrer en lutte pour obtenir le résultat qui leur est le plus favorable. « En ce sens, le processus de paix est la guerre par d’autres moyens ». Toute analyse du processus de paix doit reconnaître que la région se trouve dans une situation ambiguë de « pré-post conflit ».

L’idée que « la guerre est mauvaise et que la paix est bonne » est sensée, dans l’abstrait. Mais la réalité concrète ne correspond pas à ce manichéisme. Il y a des aspects positifs dans la guerre et il y a des désagréments dans la paix. Sous plusieurs rapports, il est imprécis de caractériser la situation actuelle en Irlande du Nord comme étant une situation de paix. La région traverse un processus inachevé de transition vers une destination vaguement définie. Comme nous allons le voir, l’augmentation des consultations pour des traumatismes liés au conflit se relie à ce processus de transition.

A propos du présupposé selon lequel un événement traumatique est la cause de symptômes traumatiques

Quand un dérèglement post-traumatique (« post-traumatic stress disorder ») PTSD, est diagnostiqué, on se base sur l’idée qu’un événement, ou un faisceau d’événements passés est la cause du symptôme présent. Cette « architecture du temps traumatique » se retrouve dans la thèse selon laquelle le trauma qui se manifeste pendant le processus de paix avait été créé pendant le conflit. L’élaboration du concept de PTSD par l’Association des Psychiatres Américains, dans son étude « Diagnostic and statistical manual of mental disorders » en 1980 « servait à organiser le champ du stress traumatique », et a servi de référence dans la pratique thérapeutique.

Pour diagnostiquer le PTSD chez une personne, il faut qu’elle ait été exposée à un événement choquant et qu’elle manifeste au moins un de ces trois symptômes : revivre l’événement traumatique (par exemple des cauchemars récurrents de l’événement), avoir une réactivité engourdie et des réactions exagérées. Ces symptômes ne caractérisent pas seulement le PTSD, mais pour qu’il soit diagnostiqué, il faut que ces symptômes ne se soient pas manifestés avant l’exposition à l’événement traumatique. En d’autres termes, le fondement du diagnostic de PTSD est l’idée que l’événement traumatique a causé les symptômes, qui sont conceptualisés comme étant la réponse consciente ou inconsciente de la mémoire à cet événement traumatique.

La causalité dans la catégorie diagnostique PTSD est claire. Young remarque pourtant que « les praticiens savent que dans certains cas le rapport temporel entre les symptômes et les événements peut être ambigü et que le temps peut aller dans deux directions : de l’événement significatif jusqu’à ses symptômes, ou de l’état psychologique actuel de la personne vers l’événement ». Ce mouvement de temps traumatique à partir du présent vers un événement du passé peut s’illustrer par l’étude de la santé mentale d’un agent de police du Royal Ulster Constabulary (RUC) à la retraite, menée en 1998. Les chercheurs avaient interviewé 20 policiers, dont 9, qui étaient soignés pour détresse psychologique, avaient pensé dans les deux semaines précédentes à un incident critique auquel ils avaient pris part, et dont le souvenir était « modérément ou extrêmement stressant ». Deux des anciens policiers firent explicitement référence à la récente libération de terroristes permise par l’accord de paix de 1998 et évaluaient leurs actions passées en relation à ces événements du présent. Les deux retraités « étaient particulièrement abattus et se demandaient : « à quoi bon tout cela? »

Cet exemple des deux retraités du RUC indique que le souvenir des événements du passé n’a pas lieu séparément des événements du présent. L’importance du présent dans le processus du souvenir a été exploré en détail par Prager qui explique que le souvenir n’est pas un acte mécanique consistant à faire revenir des données stockées, mais « que la mémoire est toujours médiée par un moi interprétatif engagé au présent dans un processus de souvenir, intégré intersubjectivement». Prager déplace l’attention du contenu du souvenir, l’événement, au processus de souvenance. Ce déplacement souligne le rôle des individus en tant qu’agents actifs qui sont engagés dans la tâche d’attribuer une signification à leurs expériences, et situe les individus dans un tissu de significations au sein duquel ils confèrent un sens à leurs expériences.

La conception de l’individu en tant qu’agent actif met en question la causalité propre au diagnostic de PTSD. L’idée que l’événement passé cause le malaise contemporain pose l’événement lui-même en position d’agent et donc tend à présenter les individus comme des victimes passives et accablées-débordées par leur expériences passées. Cette suggestion que les individus sont des agents actifs et engagés dans l’attribution d’un sens à leurs expériences, n’implique pas la négation du fait que des gens peuvent se sentir accablés-débordés par leurs expériences. Une personne peut subjectivement ressentir le souvenir d’un événement comme accablant, mais le problème réside en réalité dans la difficulté que cette personne éprouve à intégrer ce souvenir dans un cadre de significations, pas dans le pouvoir propre de l’événement.

Le fait que deux des anciens policiers aient fait référence à la libération récente de ce prisonnier en particulier dans le cadre du processus de paix, suggère qu’ils ont ressenti ce trouble parce que la signification qu’ils avaient attribué à leurs expériences avait été mise à mal par ces événements dans le présent. Leurs problèmes psychologiques n’étaient pas causés par la récente libération des prisonniers, pas davantage par les événements du passé, mais par la difficulté ressentie par ces policiers dans leur effort de donner un sens à ces événements du passé maintenant que les circonstances avaient changé. Leur difficulté à attribuer un sens à leurs expériences est nettement résumée par cette phrase :  « à quoi bon tout cela? »

Tous les individus jouent un rôle actif dans l’attribution d’un sens à leurs expériences, mais nous le faisons à l’intérieur des limites d’une situation « intersubjectivement intégrée ». Autrement dit, le processus de souvenance n’a pas lieu sans pré-compréhensions tacites ni sans répliques externes, lesquelles sont modelées par l’environnement géographique, culturel et social de l’individu. Le  caractère social du processus de souvenance a été démontrée dans une étude nord-irlandaise qui montrait que les gens étaient davantage susceptibles de se souvenir de tel événement violent s’il avait eu lieu dans leur localité et s’il était perçu comme ayant affecté leur groupe ethnique.

Deux psychiatres belfastois ont remarqué que la question du rôle social et des attentes peut influencer la réponse que les gens donnent à leur exposition à la violence politique. Un de leurs patients expliquait qu’il avait réagi différemment lorsqu’il avait été blessé en tant que soldat dans la guerre des Malouines (il n’avait pas développé de PTSD) et lorsqu’il avait été blessé par balles alors qu’il travaillait comme postier en Irlande du Nord (il avait développé un PTSD), parce qu’être « blessé par balles n’était pas quelque chose à quoi il s’attendait en tant que facteur ». L’importance des attentes a été indiquée par une Nord-Irlandaise spécialisée dans le domaine du traumatisme, qui remarquait que « des familles disent souvent qu’il est pire d’assister à ces événements si violents maintenant que nous sommes censés vivre en paix. »

Jones, dans une étude sur l’impact psychologique de la guerre en Bosnie sur les enfants, met en question la causalité du PTSD par un autre biais. Elle remarque que les enfants qui se sentaient moins bien psychologiquement étaient davantage préoccupés par la perspective d’une guerre à venir que ceux qui jouissaient d’une meilleure santé mentale. Ces derniers étaient davantage impliqués dans la recherche d’un sens à donner à leurs expériences et étaient politiquement plus sensibles aux événements du présent. Il y a deux directions possibles que peut prendre le temps traumatique pour ces adolescents : vers l’avant, de leur anxiété présente à une vision pessimiste du futur, ou vers l’arrière, d’une estimation réaliste d’un futur funeste vers une anxiété présente.

Dans cette partie, nous avons mis en question la causalité impliquée dans les diagnostics de PTSD. Nous avons suggéré que le temps traumatique peut aller de l’événement traumatique vers une perturbation psychologique dans le présent, mais qu’il pouvait aller vers l’arrière, du présent vers le passé et se projeter vers le futur pour revenir au présent. Tout cela est possible parce que le processus de souvenance implique les individus en tant qu’agents actifs qui confèrent un sens à leurs expériences. En conférant ce sens, les gens peuvent compter sur des attentes futures comme sur des expériences passées, et ils le font toujours dans un contexte présent et social. Toute la série d’initiatives destinées à faire face au passé en Irlande du Nord implique une revue du passé et cela a des conséquences sur la façon dont les gens voient ce passé à partir de la situation collective vécue dans ce présent.

A propos du « marché » de la prise en charge psychiatrique

Des chercheurs ont remarqué qu’il y a souvent une grande variation dans les taux d’hospitalisations et d’interventions médicales et chirurgicales, y compris dans une région donnée. Peuvent entrer en jeu différents facteurs liés à la demande, comme la démographie ou l’environnement. La concentration géographique, dans les zones les plus affectées par les Troubles, de ceux qui demandent une assistance psychiatrique semble être un exemple de ce facteur de variation lié à la « demande ». Mais ce côté de l’explication ne rend pas compte de toutes les variations. Davis et d’autres ont identifié deux tradition analytiques qui montrent le rôle joué par l’offre dans la variation de la pratique médicale. La théorie de la demande induite par l’offre suggère que les praticiens « profitent de leur avantage en tant qu’agents face à un patient pour influencer la demande de leurs services » avec en vue un gain financier. L’autre école de pensée se concentre sur « la diversité des styles qui modèlent l’utilisation des ressources médicales par les praticiens » pour faire face aux situations d’ambiguïté clinique.

L’expansion des dépenses gouvernementales destinées au traitement des traumatismes depuis les cessez-le-feu, en particulier depuis l’accord de paix de 1998, est une dimension financière évidente, du côté de l’offre, qui contribue à expliquer l’augmentation du taux de consultations. Le gouvernement britannique a alloué 18 millions de £ aux programmes d’aide aux victimes entre 1998 et 2001. Une grande partie de cet argent est allé aux services de traitement des traumatismes, avec 700.000 £ pour le Family Trauma Centre à Belfast, 1,5 millions de £ pour la construction du Northern Irleland Centre for Trauma and Transformation et 3 millions de £ pour les groupes de victimes et de survivants et pour la promotion des projets de guérison communautaire, entre autres. Les dépenses destinées aux services liés au traumatisme continuent d’augmenter. Au début de l’année 2002, le ministre de la santé a annoncé qu’il apporterait 104.000 £ supplémentaires pour financer les services d’aide et de soutien à la personne dans Belfast-nord.

De l’argent a afflué d’autres sources. Le programme pour la paix et la réconciliation de l’Union Européenne a alloué plus de 3 millions de £ aux victimes du conflit dans sa première vague de financements. Dans la phase actuelle de financements, nommée « Peace II », presque 5 millions de £ ont été alloués au soin des victimes en avril 2003 et environ la moitié de cette somme est allée aux groupes d’aide et de soutien aux traumatisés. L’augmentation des financements a provoqué une « expansion rapide du travail de soin aux victimes ». Une estimation basse faite aux premier jours de ces financements nous dit que sur les 55 groupes ayant bénéficié des financements de « Peace II », seul un tiers d’entre eux existait avant la publication de Rapport Ministériel sur les Victimes, que seul un quart existait avant les cessez-le-feu de 1994, et que parmi ceux-là, « certains ne faisaient pas forcément de travail d’assistance aux victimes avant les cessez-le-feu ». Le fait que trois groupes n’existaient pas avant l’annonce des financements européens pour la paix, en 1999, suggère que c’est l’opportunité de financements qui les a enfantés. Mais cela n’implique pars forcément que c’est le désir d’enrichissement personnel qui a été la motivation première.

Nombre d’auteurs faisant autorité soulignent que, dans un contexte de violence politique, les facteurs culturels et sécuritaires restreignent la demande de ce genre de services. Une étude portant sur des familles de gens qui ont été tués par les soldats britanniques pendant le Bloody Sunday a remarqué que les membres de ces familles n’auraient pas sollicité les services d’aide à la personne, même s’ils avaient été disponibles à l’époque, parce que, comme le disait un membre d’une de ces familles : « quiconque est employé par l’establishment égale le gouvernement, égale l’armée, égale la police ».

Il a également été remarqué que les anciens soldats « rechignent à chercher de l’aide auprès des agences civiles, car le souci de leur sécurité personnelle les en dissuade ». Cela indique que l’augmentation du taux de consultations est dû à un changement dans l’offre de ces services, qui se connecte à des groupes de clients. La croissance des groupes dans le secteur du bénévolat et du travail communautaire satisfait la demande formulée par certaines victimes que les services à la personne liés à la santé mentale soient prodigués par des « groupes communautaires locaux dirigés par des leaders expérimentés venus du même background culturel qu’eux ». La création du Département pour la Réhabilitation des Policiers et du Fonds pour leur Remise sur Pieds en 1998, avec son aile consacrée à la psycho-thérapie est un exemple de la nouvelle offre qui cible une clientèle particulière.

Mais la croissance de l’offre ne peut pas être attribuée seulement à la satisfaction de besoins préexistants. Certains groupes, par l’éducation et la sensibilisation, se consacrent à stimuler de nouveaux besoins. Pour citer un parent qui a participé à un de ces projets : « Personne auparavant ne m’avait parlé du trauma et de son impact. Ce n’est que maintenant que nous pouvons voir l’impact sur nous et nos enfants. Avant cela, nous ne faisions que survivre. Nous n’avions pas pensé que les enfants étaient eux aussi en train d’encaisser tout ça ». Ce projet de quartier se consacrait à éduquer les gens de façon à leur faire réinterpréter leur réponse à la violence politique, sous le prisme du discours sur le trauma : il ne soignait pas un groupe d’individus se désignant eux-mêmes comme des victimes. En ce sens, c’est l’offre du service qui créait la demande de ce service.

Daly suggère qu’il y a un certain nombre de facteurs cliniques qui ont pu mener autrefois à sous-diagnostiquer le PTSD en Irlande du Nord. Les médecins généralistes, qui sont souvent le premier point de contact entre le patient et les services de santé dans les cas de problèmes mentaux, manquent souvent le PTSD parce qu’il n’y a pas assez de temps dans une consultation pour identifier le PTSD, et même si le généraliste a le temps et identifie ces symptômes, ceux-ci peuvent le conduire à émettre un autre diagnostic. Cette difficulté tenait aux généralistes et aux psychiatres des années 1970 et 1980, qui pratiquaient à une époque où « le domaine de la traumatologie était encore dans son enfance ». Cela veut dire qu’une plus grande sensibilité au PTSD de la part des généralistes et des autres médecins qui ont soigné des victimes des Troubles peut expliquer en partie l’augmentation des consultations.

Le gouvernement a contribué à les  sensibiliser là-dessus en développant des infrastructures administratives destinées aux problèmes des victimes. Un département consacré aux victimes existe dans le gouvernement restitué [de Stormont] et un département de liaison consacré aux victimes traite le même genre d’affaires au sein du ministère de l’Irlande du Nord [non restitué] . Le département consacré aux victimes supervise l’application d’une « stratégie consacrée aux victimes » en Irlande du Nord. Ceci englobe des fonctionnaires de tous les ministères et des agences, qui ont pour mission de s’assurer que les groupes de victimes et les victimes individuelles sont consultés comme il se doit, de suivre des formations sur les besoins des victimes et d’établir des plans et consignes spécifiques au trauma à l’intérieur de toutes les institutions de santé. Un groupe de travail interministériel, qui comprend des membres du ministère de l’éducation, de l’environnement, de la santé, du logement, des affaires sociales, et le département consacré aux victimes, a été établi pour coordonner l’activité au sein de ces différents ministères et pour interagir avec les victimes. Une charte des bonnes pratiques a été rédigée.

Ces faits que nous voyons en Irlande du Nord ne réfutent pas l’existence de facteurs comme le désir d’enrichissement personnel ou l’ambiguïté clinique, mais ils indiquent que nous devrions concevoir le « marché » de la santé mentale plus largement que comme un simple agrégat de décisions individuelles, avec au centre les généralistes et les psychiatres, en tant que décideurs. Le développement de dispositifs dédiés au dossier des victimes signale l’existence d’une structuration plus large du champ de la prise en charge médicale liée au traumatisme. Le développement de la catégorie diagnostique PTSD a également été un mécanisme structurant ce champ.

A propos de l’idée que le traitement du traumatisme est nécessaire et bénéfique

Nous pardonnerons volontiers les lecteurs occasionnels de la littérature consacrée aux traumatismes liés au conflit en Irlande du Nord s’ils pensent que la population de la région a été lourdement traumatisée par l’expérience des Troubles. Écoutons toutefois Daly qui fait remarquer que « la plupart des individus réussissent à s’adapter à des incidents traumatisants sans manifester cliniquement de pathologie psychologique importante ». La plupart de ceux qui montrent des symptômes de PTSD s’en remettent au bout de 18 mois, ceci se vérifie dans le contexte des conflits de basse intensité actuels, et sans intervention thérapeutique. Daly avertit qu’à-côté du problème de la sous-estimation, le problème de la sur-estimation existe aussi dans les diagnostics, et qu’il importe de ne pas « médicaliser non-nécessairement » les réactions psychologiques aux situations stressantes. Dans cette partie, nous montrerons que si le domaine de l’offre des soins liés à la santé mentale s’est grandement étendu, ce n’est pas parce qu’il a prouvé ses mérites, mais parce que la médicalisation est un processus qui tend à déplacer la détresse « du domaine social vers le domaine clinique ».

Les derniers résultats de la recherche indiquent que certains types d’assistance à la personne, en particulier les interventions précoces de type debriefing, au mieux ne changent rien à l’état mental de ceux qui les subissent, et au pire retardent leur guérison. Deux autres thérapies, la thérapie cognitive comportementale (cognitive behavioural therapy – CBT) et la reprogrammation et désensibilisation du mouvement des yeux (eye movement desensitization and reprocessing – EMDR) ont montré de meilleurs résultats. L’étude la plus complète passant en revue la littérature anglo-américaine au sujet des interventions de type debriefing, a suggéré quelques pistes pour comprendre l’échec de ce type d’assistance à la personne. Les auteurs de cette étude avancent que ce type d’assistance à la personne peut perturber la bonne marche des mécanismes de défense adaptative, comme le déni et la dissociation; qu’en outre, la remémoration de l’incident impliqué dans les séances de debriefing peut engendrer une anxiété supplémentaire, au lieu de favoriser le déroulement du processus; et qu’enfin, la stimulation de la prise de conscience de la détresse psychologique peut consolider les réactions de stress plutôt que de les alléger. Ce dernier aspect nous dirige vers une distinction plus large, entre individu et société.

Les professionnels de la santé mentale semblent assumer le fait que leur activité visant à promouvoir la prise conscience aboutit à la « capture » des individus ayant de lourds problèmes mentaux, pour leur faire bénéficier de l’assistance des professionnels. Les suggestions de Rose et de ses collègues indiquent que même si la CBT, l’EMDR ou d’autres thérapies peuvent accélérer la remise sur pieds des individus, cela ne saurait être une raison suffisante pour promouvoir ces thérapies ou pour les étendre à ceux qui ont été affectés par les Troubles. L’avancée sur le chemin de la guérison gagnée par certains devrait être comparée au retard pris par d’autres qui ont « appris » qu’ils avaient besoin de l’assistance de professionnels. Furedi affirme que l’aide thérapeutique apportée à l’individu implique des coûts sociaux plus importants, puisque les interventions d’assistance à la personne mine la sphère des rapports sociaux informels en « professionnalisant ce qui touche à la vie quotidienne ».

L’analyse de Furedi indique qu’il est possible que la croissance de l’assistance à la personne s’occupant des traumatismes liés aux Troubles, ait contribué à la désagrégation communautaire et au sentiment d’aliénation dans l’Irlande du Nord d’aujourd’hui. Les activités de stimulation de la prise de conscience, menées par ceux qui travaillent dans le domaine du traumatisme, encouragent les gens à interpréter certains symptômes, qu’ils voyaient auparavant comme des réponses normales à des situations stressantes, comme des symptômes de défaillance psychologique. Le diagnostic est intimement lié au soin. Si des symptômes indiquent des problèmes mentaux, alors ceux qui en souffrant doivent être pris en charge par des professionnels pour faire face aux conséquences psychologiques des Troubles, au lieu de rechercher un soutien informel dans leur entourage. Les critiques formulées par Rose et Furedi mettent donc en question l’efficacité des interventions, mais d’autres mettent en question le discours thérapeutique lui-même.

Le discours sur le thème de la guérison n’est qu’une des manières d’appréhender l’héritage d’un conflit violent, et cette manière n’est pas forcément celle que préfèrent ceux qui ont été affectés par les Troubles. Le Rapport des Experts sur les Victimes remarquait, par exemple, que les groupes qui représentaient ceux qui avaient été tués directement par les forces étatiques, ou dans des situations de collusion entre l’Etat et les paramilitaires loyalistes, exprimaient fermement l’avis que « pour les victimes, la révélation de la vérité tout entière sur ces événements controversés primait sur toute autre considération ».

Rolston nous fait savoir que cette déclaration précise n’avait pu être incluse dans le Rapport officiel qu’au prix d’une bataille acharnée du groupe Parents et Amis pour la Justice [Relatives For Justice], un des groupes représentant ceux qui ont été tués par les forces étatiques. Ces parents et amis qui cherchent la « vérité » envisagent leur face-à-face avec le passé sous l’angle de la « justice », plutôt que sous l’angle de la « guérison ». La guérison, si elle est envisagée, ne vient qu’en deuxième, en tant que conséquence de l’obtention d’une justice.

Cependant, la question de la « vérité » et de la justice a été traitée de façon fragmentaire, étant donné qu’elle soulève des question embarrassantes en ce qui concerne la responsabilité des différents acteurs – le gouvernement britannique, l’armée britannique, les républicains, les loyalistes, les politiciens unionistes, le RUC – dans ces événements passés. Au contraire, le fait de promouvoir le traumatisme en tant que question médicale et de médicaliser la détresse établit un espace thérapeutique dans lequel le passé peut être envisagé. Dans la vision habituelle du trauma et du processus de paix, qui insiste sur l’aide à apporter aux gens pour qu’ils puissent gérer leur monde intérieur, on ne doit pas faire face aux symptômes traumatiques en tentant de modifier le monde extérieur. Sous ce rapport, l’approche thérapeutique individualise la question du trauma et favorise une relation passive face au monde extérieur.

On peut faire un parallèle entre la croissance des programmes pour les victimes, en tant qu’élément de la politique nord-irlandaise, et ce que Nolan a appelé le développement de l’Etat thérapeutique aux Etats-Unis. Nolan identifie la cause de ce développement dans ce qu’Habermas appelle la crise de légitimité. Nolan explique que pour qu’un pouvoir d’Etat puisse s’exercer effectivement, il doit être considéré comme légitime aux yeux de ceux sur qui il s’exerce. Les gouvernements américains, dit-il, ont tenté de dépasser leur crise de légitimité en justifiant leurs actions en termes thérapeutiques, par un discours qui a un puissant écho dans le peuple américain. Or la question de la légitimité de l’Etat est particulièrement pertinente dans le contexte du processus de paix en Irlande du Nord. Les justifications précédentes de l’exercice du pouvoir d’Etat (la défense de la Reine et du pays) formaient une pomme de discorde centrale de l’affrontement politique pendant le conflit.

Le processus de paix s’est développé en mettant en avant une approche plus inclusive de la gouvernance, qui « reconnaissait », comme le disait l’accord anglo-irlandais de 1985 et les accords suivants, « les droits et les identités des deux traditions » en Irlande du Nord. Le processus de paix a exigé et a produit une restructuration des institutions étatiques, et le sort des victimes a donné un point de fixation symbolique de la plus haute importance pour légitimer les nouvelles institutions de gouvernance. Le préambule de l’accord de paix de 1998, qui formule les justifications des structures institutionnelles soulignées dans le document, proclame que : « l’accord (…) offre une opportunité historique pour un nouveau commencement » puis explique que « les tragédies du passé nous ont laissé un profond et regrettable héritage de souffrance. Nous ne devons jamais oublier ceux qui sont morts ou qui ont été blessés, ainsi que leurs familles. La meilleure façon de les honorer est de leur donner un nouveau départ ». La souffrance des victimes donne un point de référence symbolique à partir duquel les nouvelles structures étatiques ont été légitimées, et ce faisant, a aussi été structuré le terrain dans lequel la joute politique pouvait se livrer.

Smyth a noté que si les politiciens se sont intéressés à la question des victimes, c’était pour se l’approprier en tant qu’ « étendard moral » afin de donner une autorité morale indiscutable à leur propre cause. Les victimes peuvent jouer ce rôle à cause de la croyance selon laquelle une grande souffrance confère une grande sagesse morale. Le fait que tous ces groupes et institutions – le RUC, la DHSSPS, Sinn Fein, les Unionistes anti-accords, le Bureau du Premier Ministre et celui du Premier Ministre Adjoint, les organisations de bénévoles – aient cherché à s’associer avec des victimes atteste l’importance de ces dernières dans le nouveau paysage politique.

La question des victimes a offert un terrain où se joue la lutte entre différents intérêts. Mulcahy, par exemple, montre que l’auto-désignation en tant que victime « est l’un des aspects les plus visibles du discours officiel du RUC (…) qui se définit comme une organisation ayant une longue histoire de souffrance et de coups reçus ». Il affirme que que ce discours victimaire a été utilisé pour « empêcher des propositions de changements radicaux et pour s’assurer que la solution d’une réforme évolutive prévaudrait ». Le fait que cette force a été renommée Police Service of Northern Ireland (PSNI) montre que cette bataille particulière a été perdue par le RUC, mais le processus de paix se développe sous la forme de batailles visant à la fois à défendre des domaines institués et à influencer l’évolution des cadres de gouvernance. Le fédération des forces de police d’Irlande du Nord (PFNI) a montré son hostilité à l’idée que la mise sur pied d’une commission de paix et de réconciliation (TRC) pour l’Irlande du Nord permettrait d’avancer, en avançant que « les seules personnes qui  bénéficieraient d’une telle commission seraient les terroristes et les paramilitaires, qui se serviraient de ce forum pour justifier leurs crimes ».

L’opposition de la PFNI à la TRC est diamétralement opposée à la position des Parents et Amis pour la Justice. La regard porté sur le conflit, en particulier en ce qui concerne la question des victimes, rejoint la nature de l’accord de paix qui veut qu’on « se mette d’accord sur nos désaccords », et qui soutient donc une approche relativiste de la compréhension du passé. Les unionistes, le gouvernement britannique et les nationalistes ont chacun leurs propres interprétations de la responsabilité des acteurs ayant mené telles ou telles actions pendant le conflit. S’il est vrai que ce relativisme inhibe les conflits entre opinions opposées, il gêne également l’effort de « tout recommencer à nouveau », puisque tant qu’il n’y a pas une version du passé communément partagée, il est difficile de produire une version partagée de ce que devrait être l’avenir. Quant aux groupes qui parlent au nom de ceux qui souffrent de PTSD, ils ne mettent pas en question le discours victimaire, ni ne suggèrent une version communément partagée en ce qui concerne l’avenir. Au contraire, ils se limitent à revendiquer une reconnaissance de leur rôle dans le cadre tel qu’il a été établi par l’accord.

Croissance de la prise en charge psychiatrique et fin du conflit

Le fait que la prise en charge psychiatrique ait augmenté pendant le processus de paix suggère qu’il y a un lien de causalité entre les deux, mais il est possible que ce lien ne soit que fortuit. Un certain nombre d’auteurs ont remarqué le développement d’un tournant thérapeutique dans les sociétés anglo-américaines dans les années 1990. A propos de cette nouvelle sensibilité thérapeutique, Furedi en relève des traces dans l’inflation de termes comme « stress », « syndrome », « assistance à la personne » [« counselling »], et « trauma », qu’il a relevé dans les journaux britanniques entre 1994 et 2000. Le mot « trauma » voit son occurrence décupler entre 1994 et 2000 (il apparaît 500 fois en 1994, et 5.000 fois en 2000). Cette année 1994 est significative, puisque c’est l’année des cessez-le-feu qui ont marqué publiquement l’entrée en scène du processus de paix.

Ce tournant thérapeutique se remarque aussi dans le domaine de l’aide humanitaire, qui met de plus en plus l’accent sur la question du traumatisme de guerre. Un certain nombre d’auteurs font remarquer que l’impulsion poussant à lancer des projets humanitaires et psycho-sociaux pour faire face aux traumatismes de guerre vient beaucoup plus de l’occident que des sociétés qui sont affectées par les conflits violents. Jones raconte que pendant ses six mois de pratique psychiatrique dans une ville de Bosnie (en 1996-97), « il n’avait pas vu de cas d’enfants traumatisés par la guerre tels qu’on les dépeint dans les médias [occidentaux]».

Pupavac, de son côté, montre que l’invasion de la sensibilité thérapeutique en occident vis-à-vis de la question du Kosovo est telle que lorsque la crise du Kosovo éclata, les recherches montrent, dit-elle, que les sujets les plus vulnérables au stress n’étaient pas les gens qui recevaient l’aide des travailleurs humanitaires internationaux, mais ceux-là mêmes qui leur venaient en aide, beaucoup moins résistants que leurs patients. Elle explique d’autres effets pervers de l’insistance portée aux projets psycho-sociaux, comme ce récit d’un travailleur humanitaire qui lui racontait que ses collègues des équipes d’aide internationale se chamaillaient entre eux pour obtenir du travail psycho-social, alors que les réfugiés n’avaient pas de toit au-dessus de la tête.

La sensibilité thérapeutique s’étend bien au-delà du domaine de la gestion des conflits violents, et peut se remarquer dans toute une série de politiques au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. Giddens, par exemple, prend fait et cause pour le principe de la formation continue, en expliquant que « bien que l’apprentissage de compétences particulières soit nécessaire pour passer d’un emploi à un autre, encore plus important est le développement de compétences cognitives et émotionnelles ». Hoggett fait écho à ces vues en demandant que « les émotions jouent un plus grand rôle dans la politique sociale au Royaume-Uni ». Quant à Nolan, il a passé en revue la croissance de cette sensibilité thérapeutique dans l’éducation, le système judiciaire, la politique sociale et la rhétorique politique, aux Etats-Unis. Au Royaume-Uni, le tournant thérapeutique s’observe dans la croissance des emplois d’assistance à la personne et des interventions d’assistanat de ce type, dans différents secteurs de la vie britannique.

L’Irlande du Nord n’a pas épargnée par cette tendance. Une enquête a montré que la demande de services d’assistance à la personne ne concerne plus seulement les victimes du conflit, mais touche aussi les malades hospitalisés et ceux qui travaillent avec les jeunes. Pour les enfants scolarisés en Irlande du Nord, l’organisation caritative National Society for Prevention of Cruelty to Children a  mis en place un programme d’assistance à la personne. Et aucune des trois questions centrales de ce dispositif datant de l’an 2000 – « difficultés familiales », « agressions et insultes », et « stress lié aux examens » – n’est liée au conflit, ni même à l’Irlande du Nord, mais ce phénomène se rattache à une tendance plus large.

Tous ces faits devraient nous mettre en garde contre une lecture simpliste de la croissance de la prise ne charge des PTSD en tant que phénomène découlant du cessez-le-feu. Ils suggèrent que cette croissance de la prise en charge psychiatrique aurait pu avoir lieu séparément d’un processus du paix.

Conclusion

Dans cet article, nous avons mis en question l’opinion habituelle concernant la croissance de la prise en charge des traumatismes liés au conflit. En conclusion, nous voudrions avancer quelques raisons qui font qu’il nous semble important de mettre en question ces idées reçues. La première raison est que c’est seulement par la critique que des erreurs politiques et pratiques peuvent être identifiées, et de nouvelles lignes de recherche tracées. La littérature existante sur ce sujet a été presque exclusivement écrite par des gens travaillant dans ce domaine. Quelques uns de ces auteurs, comme Cairns, Curran, Daly et Smyth ont apporté des intuitions remarquables, mais elles sont souvent lues comme des critiques « internes », à l’intérieur de ces disciplines que sont la psychologie, la psychiatrie et le travail social.

Cet article a cherché à élargir la portée de la critique en intégrant la question de la croissance de la prise en charge psychiatrique dans  une analyse sociologique et politique plus large. Nous ne nous attendons pas à ce que tous ceux qui travaillent dans le domaine du traumatisme lié au conflit nous rejoignent sur tous les points énoncés ici, mais il leur incombe d’y répondre. En y répondant, ils devront reconsidérer certaines prémisses fondamentales qui ont informé leur travail jusqu’à maintenant. Cette réflexion critique devrait être profitable à l’activité à venir dans le domaine de l’intervention psycho-sociale et dans le contexte de l’Irlande du Nord du processus de paix. Certaines intuitions pourraient être généralisées à d’autres intervention psycho-sociales et à d’autres processus de paix.

En argumentant en faveur de l’intégration de la question de la croissance de la prise en charge psychiatrique dans une analyse sociologique et politique plus vaste, nous pensons aussi que cela implique d’adopter des conceptions ontologiques plus riches au sujet de la psychologie humaine. La question : « à quoi bon tout cela? » va au cœur du sujet. Elle indique que les individus envisagent leur passé à partir d’une position sociale dans le présent (dans le cas particulier cité dans l’article, il s’agissait d’un policier à la retraite qui se sentait mal à l’aise avec la libération d’un prisonnier). Cette question ne peut pas recevoir de réponse adéquate dans le cadre du système thérapeutique, puisque toute tentative en ce sens réduirait la question à la façon dont une personne se sent vis-à-vis du passé, et à ce qu’elle peut apprendre pour faire face aux réalités présentes.

Cette question révèle les limites de la thérapie en tant que dimension de la construction de la paix. Les thérapeutes ne peuvent pas répondre adéquatement à la question « à quoi bon tout cela? » parce que cette question exige une réponse politique ou morale. Toutefois, la nature relativiste de l’accord de paix produit un domaine politique tel que la réponse à cette question devient difficile. Sa caractéristique : « se mettre d’accord sur nos désaccords » permet à chaque faction de donner sa propre réponse – c’était une guerre de libération, nous avons combattu pour défendre l’Union, c’était une guerre contre le terrorisme – mais ne donne pas de mécanisme permettant de juger ces réponses. Le fait qu’une réponse satisfaisante à cette question soit exclue d’avance par l’aspect « d’accord sur le désaccord » de l’accord, indique que par sa nature relativiste, l’accord ne peut que limiter les efforts pour la construction de la paix. Celle-ci implique nécessairement une perspective portant sur l’avenir et susceptible de rallier le peuple dans le processus de construction d’un avenir meilleur.

Or, la nature relativiste de l’accord  fait qu’une perspective partagée de l’avenir de toute la société de l’Irlande du Nord est très difficile à atteindre, et elle va même jusqu’à empêcher les partis de mettre en avant toute perspective de ce type, en les encourageant à penser au présent et au futur sous le prisme de blocs ethno-nationaux, non sous le prisme de la société en tant que tout. Cet aspect « d’accord sur le désaccord » a permis à l’accord d’être signé par les partis principaux. En ce sens, il a ouvert la période « pré-post conflit » en Irlande du Nord. Aujourd’hui néanmoins, cette facette de l’accord peut être vue comme un boulet pour les efforts de construction de la paix. Nous pensons que ce problème doit être examiné plus en détail.

Un des arguments principaux avancés dans cet article est que les gens sont actifs dans la donation d’un sens à leurs expériences de violence politique. Les recherches et les interventions psychiatriques qui ne reconnaissent pas cela traitent les gens comme des réceptacles passifs de leurs expériences. Ceci s’applique aux opinions habituelles sur le traumatisme et le processus de paix en Irlande du Nord comme dans les interventions psycho-sociales dans les zones en guerre ailleurs dans le monde. Ces interventions parties d’une bonne intention construisent les populations civiles dans les zones affectées par la guerre  en tant que victimes. Mais des chercheurs comme Jones et Pupavac ont indiqué que les les populations affectées par la guerre étaient plus robustes que ne l’affirment les gouvernement occidentaux et les ONG qui promeuvent, financent et fournissent en personnel ces interventions psycho-sociales.

Les arguments avancés par Jones et Pupavac correspondent aux enquêtes faites en Irlande du Nord, qui ont établi que seuls 12% des sondés se considéraient eux-mêmes comme des victimes des Troubles, alors que des critères plus « objectifs » montraient que 16% d’entre eux pouvaient être considérés comme des victimes « directes » des Troubles, et 30% des victimes « indirectes ». L’approche introspective, individualisée et dépolitisée de la violence politique est intrinsèquement auto-limitative et peut même conduire à saper les efforts de construction de la paix en mettant en avant une vision du sujet humain considéré comme intrinsèquement vulnérable et en attente d’un soutien venu de professionnels.

Pour reconstruire une société déchirée par le conflit, une vision plus ambitieuse et active est requise, qui regarde vers l’avenir et considère ce dont les gens sont capables pour le faire advenir. Quand nous parlons de guérir des sociétés déchirées par la guerre, nous devrions reconnaître que la guérison n’est pas un processus séparé et qui n’existe que dans un cadre thérapeutique, car celle-ci se rattache au contraire à des questions plus larges de justice sociale et à des considérations normatives, sur le genre de société que nous voulons tous habiter. En dernière analyse, ces questions plus larges ne peuvent être soulevées que dans le domaine politique.

Un commentaire pour Traumatisés par la paix?

  1. Liam dit :

    Report pinpoints health impact of the Troubles
    March 21, 2013
    http://www.imt.ie/news/latest-news/2013/03/report-pinpoints-health-impact-of-the-troubles.html
    IRISH MEDICAL TIMES

    By Catherine Reilly.

    The ‘Troubles’ have had an additional and distinctive adverse mental health impact on the Northern Ireland population, with people there estimated to have the highest rate of post-traumatic stress disorder among 30 countries surveyed.

    New research from the University of Ulster found that 60.6 per cent had a lifetime traumatic event, and 39 per cent experienced a presumed conflict-related event. Men were significantly more likely to experience any traumatic event and most conflict-related event types.

    The article, published in the Journal of Traumatic Stress (doi: 10.1002/jts.21766), is based on ‘Troubled Consequences: A Report on the Mental Health Impact of the Civil Conflict in Northern Ireland’, which was released in Belfast last week.

    It presents epidemiological estimates of trauma, PTSD and associated mental disorders in Northern Ireland, with a focus on the impact of civil conflict using data from the NI Study of Health and Stress (NISHS), a representative, epidemiological survey of adults in Northern Ireland.

    During the period of civil conflict, which began in 1968 and lasted more than 30 years, there were 3,737 deaths, approximately 48,000 people injured, 34,000 shootings and 14,000 bombings.

    Overall, just over half of individuals who experienced a conflict-related traumatic event had a mental health disorder at some point in their lives. Individuals who experienced any conflict-related traumatic event were more likely to have had any lifetime anxiety, mood, substance or impulse-control disorder compared to those who experienced a non-conflict-related event and those who had not experienced a traumatic event.

    The prevalence of medication use in the 12 months previous to the NISHS interview was significantly higher among those who experienced a traumatic event (conflict or non-conflict-related) compared to those who had not. Overall, an estimated 18.3 per cent of individuals who experienced a conflict-related traumatic event used prescription medication in the previous 12 months.

    Co-author Dr Siobhan O’Neill, Reader in Psychology at the Bamford Centre for Mental Health and Wellbeing, University of Ulster, told Irish Medical Times that at 8.8 per cent, the estimated lifetime rate of PTSD in Northern Ireland was the highest of the 30 countries surveyed in the WHO World Mental Health Survey. She said it was conservatively estimated that 2.6 per cent of this lifetime rate of PTSD was attributable to trauma resulting from the conflict.

    As noted in the article, the public health burden posed by PTSD and the additional impact of the conflict required specific attention to “the policy, service and clinical challenge of delivering evidence-based treatments in the wake of a tumultuous period of conflict”.

    Dr O’Neill told IMT that PTSD was treatable but “the services don’t seem to be responding because we’re finding that only about a fifth of people are reporting that they’ve received treatments that they perceived to be effective to them”.

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