L’administration du « soin », de l’asile au secteur

Etude parue dans la revue Sans Remède, numéro 4.

« Il faut donc pour ces infirmes des établissements publics soumis a des règles invariables de police intérieures » (Philippe Pinel, cité par Robert Castel, in L’ordre psychiatrique, éditions de minuit, 1976, p. 95)

Tout se joue sur fond de Révolution Française. En 1790, les lettres de cachet sont abolies. Celles-ci permettaient au Roi de faire enfermer dans des maisons de force n’importe qui sans autre forme de procès. Cette forme d’internement arbitraire disparaissant, il faut trouver de nouvelles justifications et un cadre juridique à l’enfermement des malades mentaux. Tous les détenus pour cause de démence devront voir leur situation revue par un médecin ou un juge afin qu’ils soient libérés ou internés. Cela s’inscrit dans un mouvement plus général où chaque moment de la vie civile doit revêtir un caractère légal.

escher-Monter-descendreIl faut donc agir. Il y a nécessité à trouver des médecins spécialistes de la folie qui auront légitimité à la reconnaître, la diagnostiquer et éventuellement enfermer les dits fous. Il n’est pas encore question de réinsérer le fou dans le monde social mais toujours de protéger l’ordre public, et pour cela de l’identifier comme tel et de le séparer du criminel. Il faut pour que la séparation soit possible lui attribuer le caractère de malade. Se fabriquent ainsi les conditions qui permettront la séparation définitive de la prison et de l’asile. Le saut scientifique qui attribue le caractère de malade au fou est opéré par un certain Philipe Pinel  [Médecin aliéniste(1745-1826) connu pour son fameux geste. Il aurait fait libérer de leurs chaînes les « fous » de la Salpêtrière, mais fidèle à ses principes thérapeuthiques, il les ré-enferma dans les murs de l’asile].

Ce médecin aliéniste commence à cartographier les grands types de démence et cherche aussi des moyens de « guérison ». Il mettra en place un certain nombre de principes, qui appliqués correctement sont censés conduire le « patient » vers la rémission : l’isolement du monde extérieur ne se justifie pas seulement dans un souci de protection de la société mais a aussi une visée thérapeutique.

Un autre principe est l’imposition de l’ordre asilaire sensé être le moyen du retour de la raison d’un esprit qui déraisonne. On voit ici se dessiner ce que sera l’asile : un lieu fermé, à l’écart de la ville et à l’intérieur duquel le médecin aliéniste fait régner l’ordre.

Cette place que prend le médecin aliéniste vient ainsi répondre à un nouveau type de gestion sociale et vient combler un vide juridique. Contrairement à leurs collègues chirurgiens qui dissèquent sur des tables d’opération des viscères et des humeurs, les aliénistes prennent pour terrain de jeu la déviance sociale et la morale : ils sont dans les dispensaires, les maisons de force et les tribunaux car « la folie est le produit de la société et des influences intellectuelles et morales ». [Esquirol (1772-1840) : Elève de Pinel, est à l’origine de la loi de 1838 dotant chaque département d’un asile] On voit ici qu’il y a, dès le début, une collusion entre la psychiatrie et l’ordre judiciaire en vue d’un contrôle social plus efficace : on a bien affaire à la naissance d’une science politique.

« Ce jeune homme était trop malade pour jouir de sa liberté » [Leuret, cité in Moi, Pierre Rivière, ayant égorgé ma mère, ma soeur et mon frère… Folio, 1973, p. 253]

Cet objet commun, une société saine, la psychiatrie le partage avec la police et la justice. Il est question par exemple dans le code pénal de 1810 (article R.30) de punir « de l’amende prévue pour les contraventions de deuxième classe ceux qui auront laissé divaguer les fous ou des furieux étant sous leur garde, ou des animaux malfaisants ou féroces (…). » Petit à petit, le monde judiciaire intègre la distinction entre dément et criminel. Cette alliance du juridique et du psychiatrique est pour le moins stratégique. En effet, à la même époque, la psychiatrie peine à se faire une place au sein du grand mouvement de réforme et d’unification de la médecine générale, qui part du postulat que maux et maladies trouvent leur siège au cœur même des organes. Les aliénistes, au contraire, défendent l’idée d’une «médecine spéciale » et singulière et ne croient pas à la possibilité d’aller chercher dans le cerveau humain « une obscure raison métaphysique aux pathologies mentales » (Pinel). C’est bien dans l’héritage social et moral qu’il faut chercher l’origine de la démence. Les classes dangereuses et leurs comportements immoraux sont en cause et le traitement sera répressif et normatif.

Les différents postes qu’occupait Esquirol (élève de Pinel) témoignent de cette volonté de fabriquer de la norme : il n’était pas seulement chef de file de la nouvelle école de médecine mentale et inspecteur général des facultés de médecine mais aussi président du conseil d’hygiène publique et de salubrité et membre de l’académie des sciences morales et politiques. Dans cette confusion entre hygiène mentale et l’hygiène publique, Esquirol ne fait bien sûr pas exception, on retrouve parmi ses collègues et élèves bon nombre des membres d’instances de gestion morale et politique de l’époque. Ils font ainsi infuser l’idée que la maladie mentale atteint le corps social et qu’il faut donc travailler de concert avec la police et la justice pour purifier, protéger la société des déviants qui l’habitent. On trouve dans Les annales d’hygiène publique et de médecine légale de janvier 1829 (parution d’un groupe constitué à l’initiative d’Esquirol) cette citation : « La médecine n’a pas seulement pour objet d’étudier et de guérir les maladies, elle a des rapports intimes avec l’organisation sociale ; quelquefois elle aide le législateur dans la concertation des lois, souvent elle veille, avec l’administration au maintien de la santé publique. Ainsi appliquée au besoin de la société, cette partie de nos connaissances constitue l’hygiène publique et la médecine légale. »

mosaic-iConcernant le volet répressif, il est accordé à la psychiatrie la mission de gérer les « cas » qui ne peuvent plus relever de l’isolement carcéral, via entre autres l’article 64 du code pénal de 1810 : « Il n’y a ni crime ni délit, lorsque le prévenu était en état de démence au temps de l’action, ou lorsqu’il a été contraint par une force à laquelle il n’a pu résister. » Le droit s’actualise à mesure que les psychiatres rentrent dans les tribunaux en tant qu’experts. Aux questions que se pose la justice, le psychiatre vient apporter une réponse scientifique, non pas quant à l’exactitude des faits constituant le crime mais sur la nature du criminel. S’opère ici un glissement notable : on juge dès lors moins les faits que les hommes et c’est en fonction de leur dangerosité supposée qu’ils seront condamnés par le tribunal à tomber dans l’escarcelle des psy. Ce concept pénal nouveau donne la mesure de la peine, il n’y aura pas d’enfermement carcéral mais un isolement médical en vue d’éviter une éventuelle récidive.

C’est bien un traitement pénal préventif que les experts psychiatres proposent. C’est dans les tribunaux que la psychiatrie va gagner ses galons de science reconnue et légitime. Tout est en place pour que l’État donne les moyens à la psychiatrie de s’étendre sur le territoire. La loi de 1838 fixe le cadre des internements d’office en asile et donne tout pouvoir aux médecins quant aux sorties. Dans la foulée, des médecins psychiatres fraîchement promus sont envoyés aux quatre coins de la France pour bâtir des asiles, et aménager le nouveau maillage psychiatrique. Cette diffusion permet aux psychiatres de prétendre faire de la prévention et ainsi faire en sorte que les « fous » ne se retrouvent plus devant les tribunaux mais arrivent directement à l’asile. Comme le défend en 1835 le médecin Leuret à propos du procès de Pierre Rivière :« La société a donc le droit de demander non la punition de ce malheureux puisque sans liberté morale il ne peut y avoir de culpabilité, mais sa séquestration par mesure administrative comme le seul moyen qui puisse la rassurer sur les actes ultérieurs de cet aliéné.» (Leuret, ibid, p.379). C’est bien une délégation de pouvoir qu’a réussi à conquérir la psychiatrie. Ce mandat en cohérence avec les normes judiciaires, elle l’a reçu en assurant que la réponse à la déviance qu’elle apporterait serait répressive.

« Et vous savez fort bien que des patients dont l’état s’est stabilisé pendant un certain temps peuvent devenir soudainement dangereux. » (Sarkozy, discours d’Antony, décembre 2008)

L’asile institué donc dans la seconde moitié du XIXe siècle vivra sous sa forme primitive pendant plus de cent ans, avec quelques sursauts de changements pendant et à partir de la fin de la seconde guerre mondiale. L’évolution généralisée de la psychiatrie prend corps à partir des années 1960 avec l’apparition du secteur. Le secteur est à l’origine une entité administrative géographique de gestion des « malades mentaux », son ambition étant aussi de casser l’isolement asilaire. L’objet de ce texte n’étant pas de faire un inventaire complet de l’histoire de la psychiatrie française, il sera plus question du dispositif mis en place par le secteur que de son fond théorique. Avec l’instauration des asiles, il y avait déjà un dispositif étendu sur le territoire mais tourné sur lui-même, c’est à dire fonctionnant en vase clos, avec très peu de porosité avec le monde extérieur. Le secteur a la volonté d’ouvrir les portes, et non pas de casser les murs. Il s’agit de fabriquer de multiples relais psychiatriques dans la ville, au plus proche des gens.

Le maillage entamé par l’asile se resserre encore, à coup de centres médico-psychologiques, centres d’accueil thérapeutique à temps partiel ainsi que d’une myriade d’autres institutions se répartissant la gestion d’une population désormais sortie de l’hôpital psychiatrique mais suivie au plus près de chez elle. Si les défenseurs du secteur aiment à se féliciter de l’importante diminution du nombre de personnes internées à temps complet, il n’empêche que cette évolution aura aussi provoqué une augmentation vertigineuse du nombre de patients pris en charge, ce qui signifie un plus grand nombre de gens rattachés au dispositif de contrôle psychiatrique. [De1989 à 2003, le nombre de patients pris en charge par l’institution psychiatrique a augmenté de 74%. Source : DRESS (Direction recherche études évaluations et statistiques)] De fait, les raisons qui pouvaient valoir à quelqu’un de se retrou-ver dans le giron de la psychiatrie évoluent : auparavant c’était le caractère de dangerosité qui prévalait et qui justifiait l’internement. Dorénavant, il n’est plus question d’attendre le comportement déviant pour intervenir, mais d’isoler des groupes ou ensembles de personnes à risques, c’est-à-dire présentant une forte probabilité de déviance.

escher-escher-1-bigC’est là que le concept de prévention prend vraiment son sens. Nous sommes passés d’un monde asilaire clos à une société psychiatrique ouverte sur la société où chaque « déviance » peut être traitée par une administration dédiée : une pour l’enfance, une pour le travail, une pour les ex-taulards, une pour le retour au travail, la réinsertion etc… S’il y a moins d’enfermements à vie en milieu psychiatrique, il y a désormais la constitution de parcours et de circuits fermés dans lesquels les gens sont coincés et dont ils ne peuvent plus sortir.

Ce n’est pas parce que le dispositif a changé que son objet change. Le but étant toujours de contrôler la frange déviante et potentiellement « dangereuse » de la société. Pour illustration, la dernière loi en date encadrant les enfermements en psychiatrie renforce la possibilité de se faire interner sans consentement, et étend la contrainte jusqu’au domicile puisqu’il peut désormais y avoir des mesures de soin « en ambulatoire » sous contrainte, c’est-à-dire chez soi.

La proximité avec la justice n’est pas non plus oubliée. Existe encore cette fameuse potentialité dangereuse, cette hypothétique récidive qui valait aux déments du XIXe siècle d’être internés à vie sur diagnostic d’un psychiatre devant les tribunaux. Même la fameuse enquête psycho-sociale réclamée par les juges à propos d’un prévenu, où l’expertise psychiatrique vient confirmer la nature « déviante » de tel prévenu et le condamne encore plus. De manière plus directe, la loi sur la rétention de sûreté (2008) donne la possibilité à une commission composée d’un psychiatre, de membres de la pénitentiaire, d’un psychologue et de représentants de victimes de prolonger une peine accomplie sous prétexte que la personne présente « une forte probabilité de récidive » ou des « troubles de la personnalité ». Cette nouvelle loi réaffirme la force de l’expertise psychiatrique et sa prétention à faire des pronostics et à statuer sur la « dangerosité » d’une personne, c’est à dire à faire un diagnostic sur le futur.

Pour conclure, on peut dire que la psychiatrie a toujours su évoluer avec la société, et toujours pour occuper cette place répressive. Quels que soient les changements dans la manière de diagnostiquer ou expliquer les troubles mentaux, les psychiatres conservent le même rôle social. En bonne institution, la psychiatrie s’est d’abord assurée de sa propre continuité, quitte à redéfinir son objet à chaque moment de l’histoire pour conserver sa place répressive et assurer sa survie. Ainsi, le pouvoir psychiatrique se perpétue…
K.

Source : ici

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