Traumatisés par la paix? – deuxième partie

A propos du présupposé selon lequel un événement traumatique est la cause de symptômes traumatiques

Quand un dérèglement post-traumatique (« post-traumatic stress disorder ») PTSD, est diagnostiqué, on se base sur l’idée qu’un événement, ou un faisceau d’événements passés est la cause du symptôme présent. Cette « architecture du temps traumatique » se retrouve dans la thèse selon laquelle le trauma qui se manifeste pendant le processus de paix avait été créé pendant le conflit. L’élaboration du concept de PTSD par l’Association des Psychiatres Américains, dans son étude « Diagnostic and statistical manual of mental disorders » en 1980 « servait à organiser le champ du stress traumatique », et a servi de référence dans la pratique thérapeutique.

Pour diagnostiquer le PTSD chez une personne, il faut qu’elle ait été exposée à un événement choquant et qu’elle manifeste au moins un de ces trois symptômes : revivre l’événement traumatique (par exemple des cauchemars récurrents de l’événement), avoir une réactivité engourdie et des réactions exagérées. Ces symptômes ne caractérisent pas seulement le PTSD, mais pour qu’il soit diagnostiqué, il faut que ces symptômes ne se soient pas manifestés avant l’exposition à l’événement traumatique. En d’autres termes, le fondement du diagnostic de PTSD est l’idée que l’événement traumatique a causé les symptômes, qui sont conceptualisés comme étant la réponse consciente ou inconsciente de la mémoire à cet événement traumatique.

La causalité dans la catégorie diagnostique PTSD est claire. Young remarque pourtant que « les praticiens savent que dans certains cas le rapport temporel entre les symptômes et les événements peut être ambigü et que le temps peut aller dans deux directions : de l’événement significatif jusqu’à ses symptômes, ou de l’état psychologique actuel de la personne vers l’événement ». Ce mouvement de temps traumatique à partir du présent vers un événement du passé peut s’illustrer par l’étude de la santé mentale d’un agent de police du Royal Ulster Constabulary (RUC) à la retraite, menée en 1998. Les chercheurs avaient interviewé 20 policiers, dont 9, qui étaient soignés pour détresse psychologique, avaient pensé dans les deux semaines précédentes à un incident critique auquel ils avaient pris part, et dont le souvenir était « modérément ou extrêmement stressant ». Deux des anciens policiers firent explicitement référence à la récente libération de terroristes permise par l’accord de paix de 1998 et évaluaient leurs actions passées en relation à ces événements du présent. Les deux retraités « étaient particulièrement abattus et se demandaient : « à quoi bon tout cela? »

Cet exemple des deux retraités du RUC indique que le souvenir des événements du passé n’a pas lieu séparément des événements du présent. L’importance du présent dans le processus du souvenir a été exploré en détail par Prager qui explique que le souvenir n’est pas un acte mécanique consistant à faire revenir des données stockées, mais « que la mémoire est toujours médiée par un moi interprétatif engagé au présent dans un processus de souvenir, intégré intersubjectivement». Prager déplace l’attention du contenu du souvenir, l’événement, au processus de souvenance. Ce déplacement souligne le rôle des individus en tant qu’agents actifs qui sont engagés dans la tâche d’attribuer une signification à leurs expériences, et situe les individus dans un tissu de significations au sein duquel ils confèrent un sens à leurs expériences.

La conception de l’individu en tant qu’agent actif met en question la causalité propre au diagnostic de PTSD. L’idée que l’événement passé cause le malaise contemporain pose l’événement lui-même en position d’agent et donc tend à présenter les individus comme des victimes passives et accablées-débordées par leur expériences passées. Cette suggestion que les individus sont des agents actifs et engagés dans l’attribution d’un sens à leurs expériences, n’implique pas la négation du fait que des gens peuvent se sentir accablés-débordés par leurs expériences. Une personne peut subjectivement ressentir le souvenir d’un événement comme accablant, mais le problème réside en réalité dans la difficulté que cette personne éprouve à intégrer ce souvenir dans un cadre de significations, pas dans le pouvoir propre de l’événement.

Le fait que deux des anciens policiers aient fait référence à la libération récente de ce prisonnier en particulier dans le cadre du processus de paix, suggère qu’ils ont ressenti ce trouble parce que la signification qu’ils avaient attribué à leurs expériences avait été mise à mal par ces événements dans le présent. Leurs problèmes psychologiques n’étaient pas causés par la récente libération des prisonniers, pas davantage par les événements du passé, mais par la difficulté ressentie par ces policiers dans leur effort de donner un sens à ces événements du passé maintenant que les circonstances avaient changé. Leur difficulté à attribuer un sens à leurs expériences est nettement résumée par cette phrase :  « à quoi bon tout cela? »

Tous les individus jouent un rôle actif dans l’attribution d’un sens à leurs expériences, mais nous le faisons à l’intérieur des limites d’une situation « intersubjectivement intégrée ». Autrement dit, le processus de souvenance n’a pas lieu sans pré-compréhensions tacites ni sans répliques externes, lesquelles sont modelées par l’environnement géographique, culturel et social de l’individu. Le  caractère social du processus de souvenance a été démontrée dans une étude nord-irlandaise qui montrait que les gens étaient davantage susceptibles de se souvenir de tel événement violent s’il avait eu lieu dans leur localité et s’il était perçu comme ayant affecté leur groupe ethnique.

Deux psychiatres belfastois ont remarqué que la question du rôle social et des attentes peut influencer la réponse que les gens donnent à leur exposition à la violence politique. Un de leurs patients expliquait qu’il avait réagi différemment lorsqu’il avait été blessé en tant que soldat dans la guerre des Malouines (il n’avait pas développé de PTSD) et lorsqu’il avait été blessé par balles alors qu’il travaillait comme postier en Irlande du Nord (il avait développé un PTSD), parce qu’être « blessé par balles n’était pas quelque chose à quoi il s’attendait en tant que facteur ». L’importance des attentes a été indiquée par une Nord-Irlandaise spécialisée dans le domaine du traumatisme, qui remarquait que « des familles disent souvent qu’il est pire d’assister à ces événements si violents maintenant que nous sommes censés vivre en paix. »

Jones, dans une étude sur l’impact psychologique de la guerre en Bosnie sur les enfants, met en question la causalité du PTSD par un autre biais. Elle remarque que les enfants qui se sentaient moins bien psychologiquement étaient davantage préoccupés par la perspective d’une guerre à venir que ceux qui jouissaient d’une meilleure santé mentale. Ces derniers étaient davantage impliqués dans la recherche d’un sens à donner à leurs expériences et étaient politiquement plus sensibles aux événements du présent. Il y a deux directions possibles que peut prendre le temps traumatique pour ces adolescents : vers l’avant, de leur anxiété présente à une vision pessimiste du futur, ou vers l’arrière, d’une estimation réaliste d’un futur funeste vers une anxiété présente.

Dans cette partie, nous avons mis en question la causalité impliquée dans les diagnostics de PTSD. Nous avons suggéré que le temps traumatique peut aller de l’événement traumatique vers une perturbation psychologique dans le présent, mais qu’il pouvait aller vers l’arrière, du présent vers le passé et se projeter vers le futur pour revenir au présent. Tout cela est possible parce que le processus de souvenance implique les individus en tant qu’agents actifs qui confèrent un sens à leurs expériences. En conférant ce sens, les gens peuvent compter sur des attentes futures comme sur des expériences passées, et ils le font toujours dans un contexte présent et social. Toute la série d’initiatives destinées à faire face au passé en Irlande du Nord implique une revue du passé et cela a des conséquences sur la façon dont les gens voient ce passé à partir de la situation collective vécue dans ce présent.

A propos du « marché » de la prise en charge psychiatrique

Des chercheurs ont remarqué qu’il y a souvent une grande variation dans les taux d’hospitalisations et d’interventions médicales et chirurgicales, y compris dans une région donnée. Peuvent entrer en jeu différents facteurs liés à la demande, comme la démographie ou l’environnement. La concentration géographique, dans les zones les plus affectées par les Troubles, de ceux qui demandent une assistance psychiatrique semble être un exemple de ce facteur de variation lié à la « demande ». Mais ce côté de l’explication ne rend pas compte de toutes les variations. Davis et d’autres ont identifié deux tradition analytiques qui montrent le rôle joué par l’offre dans la variation de la pratique médicale. La théorie de la demande induite par l’offre suggère que les praticiens « profitent de leur avantage en tant qu’agents face à un patient pour influencer la demande de leurs services » avec en vue un gain financier. L’autre école de pensée se concentre sur « la diversité des styles qui modèlent l’utilisation des ressources médicales par les praticiens » pour faire face aux situations d’ambiguïté clinique.

L’expansion des dépenses gouvernementales destinées au traitement des traumatismes depuis les cessez-le-feu, en particulier depuis l’accord de paix de 1998, est une dimension financière évidente, du côté de l’offre, qui contribue à expliquer l’augmentation du taux de consultations. Le gouvernement britannique a alloué 18 millions de £ aux programmes d’aide aux victimes entre 1998 et 2001. Une grande partie de cet argent est allé aux services de traitement des traumatismes, avec 700.000 £ pour le Family Trauma Centre à Belfast, 1,5 millions de £ pour la construction du Northern Irleland Centre for Trauma and Transformation et 3 millions de £ pour les groupes de victimes et de survivants et pour la promotion des projets de guérison communautaire, entre autres. Les dépenses destinées aux services liés au traumatisme continuent d’augmenter. Au début de l’année 2002, le ministre de la santé a annoncé qu’il apporterait 104.000 £ supplémentaires pour financer les services d’aide et de soutien à la personne dans Belfast-nord.

De l’argent a afflué d’autres sources. Le programme pour la paix et la réconciliation de l’Union Européenne a alloué plus de 3 millions de £ aux victimes du conflit dans sa première vague de financements. Dans la phase actuelle de financements, nommée « Peace II », presque 5 millions de £ ont été alloués au soin des victimes en avril 2003 et environ la moitié de cette somme est allée aux groupes d’aide et de soutien aux traumatisés. L’augmentation des financements a provoqué une « expansion rapide du travail de soin aux victimes ». Une estimation basse faite aux premier jours de ces financements nous dit que sur les 55 groupes ayant bénéficié des financements de « Peace II », seul un tiers d’entre eux existait avant la publication de Rapport Ministériel sur les Victimes, que seul un quart existait avant les cessez-le-feu de 1994, et que parmi ceux-là, « certains ne faisaient pas forcément de travail d’assistance aux victimes avant les cessez-le-feu ». Le fait que trois groupes n’existaient pas avant l’annonce des financements européens pour la paix, en 1999, suggère que c’est l’opportunité de financements qui les a enfantés. Mais cela n’implique pars forcément que c’est le désir d’enrichissement personnel qui a été la motivation première.

Nombre d’auteurs faisant autorité soulignent que, dans un contexte de violence politique, les facteurs culturels et sécuritaires restreignent la demande de ce genre de services. Une étude portant sur des familles de gens qui ont été tués par les soldats britanniques pendant le Bloody Sunday a remarqué que les membres de ces familles n’auraient pas sollicité les services d’aide à la personne, même s’ils avaient été disponibles à l’époque, parce que, comme le disait un membre d’une de ces familles : « quiconque est employé par l’establishment égale le gouvernement, égale l’armée, égale la police ».

Il a également été remarqué que les anciens soldats « rechignent à chercher de l’aide auprès des agences civiles, car le souci de leur sécurité personnelle les en dissuade ». Cela indique que l’augmentation du taux de consultations est dû à un changement dans l’offre de ces services, qui se connecte à des groupes de clients. La croissance des groupes dans le secteur du bénévolat et du travail communautaire satisfait la demande formulée par certaines victimes que les services à la personne liés à la santé mentale soient prodigués par des « groupes communautaires locaux dirigés par des leaders expérimentés venus du même background culturel qu’eux ». La création du Département pour la Réhabilitation des Policiers et du Fonds pour leur Remise sur Pieds en 1998, avec son aile consacrée à la psycho-thérapie est un exemple de la nouvelle offre qui cible une clientèle particulière.

Mais la croissance de l’offre ne peut pas être attribuée seulement à la satisfaction de besoins préexistants. Certains groupes, par l’éducation et la sensibilisation, se consacrent à stimuler de nouveaux besoins. Pour citer un parent qui a participé à un de ces projets : « Personne auparavant ne m’avait parlé du trauma et de son impact. Ce n’est que maintenant que nous pouvons voir l’impact sur nous et nos enfants. Avant cela, nous ne faisions que survivre. Nous n’avions pas pensé que les enfants étaient eux aussi en train d’encaisser tout ça ». Ce projet de quartier se consacrait à éduquer les gens de façon à leur faire réinterpréter leur réponse à la violence politique, sous le prisme du discours sur le trauma : il ne soignait pas un groupe d’individus se désignant eux-mêmes comme des victimes. En ce sens, c’est l’offre du service qui créait la demande de ce service.

Daly suggère qu’il y a un certain nombre de facteurs cliniques qui ont pu mener autrefois à sous-diagnostiquer le PTSD en Irlande du Nord. Les médecins généralistes, qui sont souvent le premier point de contact entre le patient et les services de santé dans les cas de problèmes mentaux, manquent souvent le PTSD parce qu’il n’y a pas assez de temps dans une consultation pour identifier le PTSD, et même si le généraliste a le temps et identifie ces symptômes, ceux-ci peuvent le conduire à émettre un autre diagnostic. Cette difficulté tenait aux généralistes et aux psychiatres des années 1970 et 1980, qui pratiquaient à une époque où « le domaine de la traumatologie était encore dans son enfance ». Cela veut dire qu’une plus grande sensibilité au PTSD de la part des généralistes et des autres médecins qui ont soigné des victimes des Troubles peut expliquer en partie l’augmentation des consultations.

Le gouvernement a contribué à les  sensibiliser là-dessus en développant des infrastructures administratives destinées aux problèmes des victimes. Un département consacré aux victimes existe dans le gouvernement restitué [de Stormont] et un département de liaison consacré aux victimes traite le même genre d’affaires au sein du ministère de l’Irlande du Nord [non restitué] . Le département consacré aux victimes supervise l’application d’une « stratégie consacrée aux victimes » en Irlande du Nord. Ceci englobe des fonctionnaires de tous les ministères et des agences, qui ont pour mission de s’assurer que les groupes de victimes et les victimes individuelles sont consultés comme il se doit, de suivre des formations sur les besoins des victimes et d’établir des plans et consignes spécifiques au trauma à l’intérieur de toutes les institutions de santé. Un groupe de travail interministériel, qui comprend des membres du ministère de l’éducation, de l’environnement, de la santé, du logement, des affaires sociales, et le département consacré aux victimes, a été établi pour coordonner l’activité au sein de ces différents ministères et pour interagir avec les victimes. Une charte des bonnes pratiques a été rédigée.

Ces faits que nous voyons en Irlande du Nord ne réfutent pas l’existence de facteurs comme le désir d’enrichissement personnel ou l’ambiguïté clinique, mais ils indiquent que nous devrions concevoir le « marché » de la santé mentale plus largement que comme un simple agrégat de décisions individuelles, avec au centre les généralistes et les psychiatres, en tant que décideurs. Le développement de dispositifs dédiés au dossier des victimes signale l’existence d’une structuration plus large du champ de la prise en charge médicale liée au traumatisme. Le développement de la catégorie diagnostique PTSD a également été un mécanisme structurant ce champ.

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3 commentaires pour Traumatisés par la paix? – deuxième partie

  1. LIam dit :

    Merci d’avoir fait cet important travail de traduire cet excellent article en Francais!

  2. SLP dit :

    Question qui n’a rien à voir, mais je la pose ici puisque c’est le dernier fil de commentaire :
    les Carnets de Jim Lynagh dont il est question ici http://www.indymedia.ie/article/100689 sont-ils authentiques ? Et si oui, existe-t-il un moyen de se les procurer ?

  3. Liam dit :

    Leur authenticite est tres questionable. Ca m’a l’air moins authentique que les journaux de Hitler.

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